O plano de saúde deve cobrir tratamento médico experimental?

A Lei que regulamenta os planos de saúde, nº 9.656/98, determina que as operadoras NÃO ESTÃO OBRIGADAS a cobrir tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais. Previsão do artigo 10, inciso I.

A ideia é que o tratamento experimental ainda não tem elementos seguros sobre sua eficácia, por estar em fase de pesquisa.

E se o paciente quiser o tratamento?

Neste caso, é possível:

• tentar a cobertura através da justiça; ou

• se inscrever como voluntário da pesquisa.

⚠️Caso queira tentar a cobertura na justiça, é recomendável que o paciente procure por um advogado especializado, que pode analisar a possibilidade de procedência da demanda. Até porque, quando estamos diante de uma demanda de saúde, o tempo é o bem mais precioso, e pode ser determinante no êxito do tratamento.

A procedência deste tipo de demanda leva vários pontos em conta, como a existência de material sobre eficácia e segurança do tratamento (literatura médica), se o paciente já foi submetido a outro tratamento e se surtiu algum efeito, se a doença é rara, se há opções mais seguras (se EXISTEM tratamentos convencionais), vai observar também qual a recomendação do médico assistente, lembrando que o médico tem AUTONOMIA na escolha do tratamento (Código de Ética Médica) e que esta escolha cabe ao MÉDICO e não ao plano de saúde.

Quando há documentação demonstrando que o paciente não respondeu ao tratamento convencional, ou que não há tratamentos convencionais disponíveis para a enfermidade, é possível conseguir a cobertura na justiça, compartilho entendimentos do STJ para elucidar seu posicionamento:

✅”As operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais. (STJ - AgInt no AREsp: 1014782 AC 2016/0296759-7, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, T4 - QUARTA TURMA, Data de Julgamento: 17/08/2017)”

❌”COBERTURA PARA TRATAMENTO EXPERIMENTAL. INVIABILIDADE. Este Superior Tribunal de Justiça tem entendimento no sentido de que inviável a obrigatoriedade de cobertura securitária para tratamento experimental sem eficácia comprovada. (STJ - AgInt no REsp: 1729823 SP 2018/0057303-7, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 06/11/2018, T4 - QUARTA TURMA).

✅“PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTOS EXPERIMENTAIS. COBERTURA. POSSIBILIDADE. EXCLUSÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. Indicação do procedimento mais adequado para a doença que cabe ao médico responsável pelo tratamento do paciente. Precedentes do STJ. (STJ - AgInt no AREsp: 963896 PR 2016/0207913-9, Relator: Ministro HERMAN BENJAMIN, Data de Julgamento: 21/02/2017, T2 - SEGUNDA TURMA).”

⚠️ Na segunda opção, o paciente pode se inscrever como voluntário. Desta forma, será submetido ao tratamento ainda não disponível no mercado, e sem custo.

Para saber quais pesquisas estão sendo feitas, eu indico a Plataforma Brasil:

https://plataformabrasil.saude.gov.br