Negativa de tratamento pelo plano de saúde gera direito à indenização por danos morais?

Receber a notícia de que um tratamento médico foi negado pelo plano de saúde é uma situação que causa preocupação, insegurança e, muitas vezes, coloca em risco a própria saúde do paciente.

Em casos como esse, além de buscar na Justiça o fornecimento do tratamento, muitas pessoas têm uma dúvida importante: é possível pedir indenização por danos morais?

A resposta é: depende. Em alguns casos é possível, desde que a negativa seja considerada indevida e tenha causado lesão aos direitos da personalidade do paciente.

O plano de saúde sempre deve indenizar?

Não. O simples descumprimento de uma obrigação contratual não gera automaticamente o dano moral.

Entretanto, quando a recusa é abusiva e ocorre justamente em um momento de fragilidade física ou emocional, colocando em risco a saúde, agravando o sofrimento ou atrasando um tratamento necessário, os tribunais frequentemente reconhecem que houve dano moral indenizável.

Isso acontece porque o paciente não sofre apenas um aborrecimento ou prejuízo financeiro. Ele enfrenta angústia, medo, aflição, insegurança e, em algumas situações, até mesmo o agravamento de seu quadro clínico.

Quando a negativa pode ser considerada abusiva?

Cada caso deve ser analisado individualmente.

Em geral, a Justiça costuma reconhecer a abusividade quando o plano de saúde nega procedimentos, cirurgias, medicamentos, exames ou terapias que possuem indicação médica e cuja cobertura é devida pela legislação ou pelo contrato.

Também são comuns discussões envolvendo negativas fundamentadas exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, na alegação de tratamento experimental ou em interpretações restritivas do contrato.

Nessas hipóteses, caso a recusa seja considerada ilegal, haverá a determinação para que o tratamento seja autorizado pela operadora do Plano de Saúde.

O que os juízes analisam para reconhecer o dano moral?

Quando a negativa de cobertura é considerada abusiva, o tratamento deve ser autorizado pelo Judiciário. No entanto, a abusividade não é o único fator observado para o reconhecimento do dano moral.

Embora não exista uma regra única, alguns fatores costumam ser observados pelos magistrados:

• a gravidade da doença;

• a urgência do tratamento;

• o risco de agravamento do quadro clínico;

• a justificativa apresentada pelo plano de saúde;

• o tempo de demora na autorização;

• os transtornos efetivamente causados ao paciente.

Quanto maior o impacto da negativa sobre a saúde e a dignidade da pessoa, maiores tendem a ser as chances de reconhecimento do dano moral.

É necessário provar o sofrimento?

Nem sempre. Observamos que os Tribunais têm entendido que a própria negativa indevida de um tratamento essencial já é suficiente para demonstrar o sofrimento experimentado pelo paciente, especialmente quando envolve doenças graves, tratamentos urgentes ou risco à vida. Abaixo julgados sobre o tema:

A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. (STJ - AgRg no AREsp: 144028 SP 2012/0002890-0, Relator.: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 03/04/2014, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2014)

Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023)

O mero descumprimento contratual não enseja, via de regra, indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. (STJ - AgInt no AREsp: 1903519 SP 2021/0155413-4, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 14/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022)

Assim, a apresentação de documentos médicos, mensagens trocadas com o plano de saúde, protocolos de atendimento, laudos e demais provas podem fortalecer significativamente o pedido de indenização.

Qual é o valor da indenização?

Não existe um valor fixo previsto em lei.

A indenização é definida pelo juiz considerando as circunstâncias específicas do caso, como a gravidade da conduta do plano de saúde, a extensão do dano sofrido, a urgência do tratamento e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Por isso, dois casos muito semelhantes podem acabar resultando em indenizações com valores diferentes.

Posso pedir o tratamento e a indenização na mesma ação?

Sim. É bastante comum que a ação judicial reúna o pedido de autorização do tratamento negado, inclusive com pedido de liminar, e a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Dessa forma, o paciente busca tanto garantir o acesso rápido ao tratamento quanto ser compensado pelos prejuízos extrapatrimoniais sofridos.

O que fazer após receber uma negativa?

Se o plano de saúde recusou um tratamento, medicamento, cirurgia ou exame, procure guardar toda a documentação disponível, como:

• a negativa por escrito ou o número do protocolo;

• a prescrição médica;

• o relatório clínico justificando a necessidade do tratamento;

• exames e documentos médicos.

Esses documentos são importantes tanto para o pedido de liminar quanto para eventual pedido de indenização por danos morais.

Conclusão

A negativa indevida de cobertura por plano de saúde pode ultrapassar um simples descumprimento contratual e atingir diretamente a dignidade, a saúde e a tranquilidade do paciente.

Quando a recusa é abusiva e provoca sofrimento ou coloca em risco a continuidade do tratamento, a Justiça pode reconhecer o direito à indenização por danos morais, além de determinar que o plano forneça a cobertura devida.

Cada situação deve ser analisada individualmente, mas conhecer seus direitos é o primeiro passo para buscar uma solução rápida e eficaz.

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