Como conseguir o medicamento Canaquinumabe para tratamento de doenças raras?

Receber o diagnóstico de uma doença rara costuma trazer muitas dúvidas e preocupações. Quando o tratamento indicado envolve um medicamento de alto custo, como o Canaquinumabe (Ilaris®), a situação pode se tornar ainda mais angustiante.

A boa notícia é que pacientes que possuem indicação médica podem ter o direito de obter o medicamento por meio do plano de saúde ou, em determinadas situações, pelo SUS.

Neste artigo, explico como funciona esse direito e o que fazer caso o tratamento seja negado.

O que é o Canaquinumabe?

O Canaquinumabe (nome comercial Ilaris®) é um medicamento imunobiológico que atua bloqueando a interleucina-1 (IL-1), proteína responsável por importantes processos inflamatórios do organismo. Seu objetivo é controlar a inflamação, reduzir as crises da doença e evitar complicações graves decorrentes da atividade inflamatória contínua.

Embora seja um medicamento de elevado custo, possui registro na Anvisa e vem sendo utilizado em diversas doenças autoinflamatórias, sempre mediante indicação médica individualizada.

O plano de saúde pode negar o Canaquinumabe?

Infelizmente, isso acontece com frequência.

Algumas operadoras alegam, por exemplo:

• que a doença não está prevista nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS;

• que o medicamento não consta do Rol da ANS para aquela indicação;

• que o tratamento seria experimental;

• ou que não haveria cobertura contratual.

Essas justificativas nem sempre são legais.

Quando existe prescrição fundamentada do médico responsável e o tratamento é necessário para preservar a saúde do paciente, a negativa pode ser considerada abusiva pelo Poder Judiciário.

E se o tratamento for pelo SUS?

Quando o paciente não possui Plano de Saúde, ou quando o fornecimento deve ser realizado pelo poder público, também pode existir a possibilidade de ajuizamento de ação judicial. Nesses casos, são analisados diversos requisitos, como a necessidade clínica, a ausência de alternativa terapêutica adequada e a documentação médica apresentada.

Cada situação exige avaliação individual.

É necessário que o medicamento esteja previsto no Rol da ANS?

Não necessariamente. O fato de determinado tratamento não constar expressamente do Rol da ANS não afasta, por si só, o dever de cobertura pelo plano de saúde. Cada situação deve ser analisada individualmente, considerando a doença do paciente, a indicação médica, as evidências científicas, bem como, as normas legais aplicáveis ao caso concreto.

É possível conseguir uma liminar?

Sim. Quando existe urgência médica, ou seja, que a demora no início ou continuidade do tratamento possa comprometer a saúde do paciente, é possível solicitar uma tutela de urgência (liminar). Dessa forma, não sendo necessário aguardar o término do processo para que o tratamento possa ser iniciado.

Para que esse pedido seja analisado favoravelmente, normalmente o Judiciário verifica a presença de alguns requisitos, como a existência de prescrição médica fundamentada, a demonstração da necessidade e da urgência do tratamento, a probabilidade do direito do paciente, e o risco de agravamento do quadro clínico caso o medicamento não seja fornecido rapidamente.

Esses critérios vêm sendo reconhecidos pelos tribunais brasileiros em ações envolvendo o medicamento Canaquinumabe, conforme jurisprudências que abaixo compartilhamos, uma delas contra a operadora do Plano de Saúde e a outra contra o SUS:

Apelação cível. Plano de Saúde. Consumidor. Ação de obrigação de fazer. Paciente diagnosticada com Síndrome de Muckle-Wells, a quem foi indicado tratamento com Canaquinumabe (Ilaris). Sentença de procedência na origem que determinou o fornecimento do tratamento, confirmando a tutela antecipada. Insurgência da ré. Recusa que não pode ser aceita. Sumula 102 do STJ. E, ainda, preenchimento dos requisitos do artigo 10, § 13º da Lei nº 9.656/98, com nova redação dada pela Lei nº 14.454/2022, para tratamento da moléstia que acomete a autora. Recurso da ré não provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10515795820238260100 São Paulo, Relator.: Gilberto Franceschini, Data de Julgamento: 21/08/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma III (Direito Privado 1), Data de Publicação: 21/08/2024)

PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás Gabinete do Desembargador William Costa Mello EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. MEDICAMENTO CANAQUINUMABE. INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA E GOTA TOFÁCEA CRÔNICA URGÊNCIA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC DEMONSTRADOS. DECISÃO REFORMADA . Considerando os vastos exames realizados pelo autor, bem como relatórios médicos fundamentados e circunstanciados comprobatórios da imprescindibilidade do fármaco pretendido, torna-se necessária o seu fornecimento pelo ente Estadual. O medicamento Canaquinumabe 150mg está registrado na ANVISA, sob o número 100681068, pela empresa detentora NOVARTIS BIOCIENCIAS S .A., e revela-se o único eficaz a tratar a enfermidade que acomete a parte recorrente. Na hipótese, houve o devido preenchimento dos requisitos exigidos pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema 106, devendo, assim, o poder público fornecer o medicamento postulado, proporcionando-lhe circunstâncias apropriadas de amparo à saúde, com esteio legal no artigo 196 da Constituição Federal. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO, E PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. (TJ-GO - Agravo de Instrumento: 58358787720238090051 GOIÂNIA, Relator.: Des(a) . WILLIAM COSTA MELLO, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ)

Quais documentos normalmente são necessários?

Embora cada situação seja diferente, normalmente são importantes:

• relatório médico detalhado;

• prescrição do Canaquinumabe;

• exames que comprovem a doença;

• negativa do plano de saúde (preferencialmente por escrito);

• documentos pessoais do paciente.

Quanto mais completo estiver o relatório médico, maiores costumam ser as chances de demonstrar a necessidade do tratamento.

Conclusão

Se o médico prescreveu o Canaquinumabe e houve negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde ou dificuldades para obter o medicamento pelo SUS, é importante buscar orientação jurídica especializada para avaliar o caso concreto.

Cada paciente possui necessidades específicas, e a documentação médica faz toda a diferença para a análise do direito ao tratamento.

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