Como obter medicamento de alto custo pelo Plano de Saúde?

Receber a indicação de um medicamento de alto custo pode ser um momento de grande preocupação. Além do impacto emocional causado pela doença, muitos pacientes se deparam com outro obstáculo: a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico.

Mas é importante saber que, em muitos casos, essa recusa é abusiva e pode ser revertida judicialmente, inclusive por meio de uma liminar, permitindo que o paciente tenha acesso rápido ao medicamento necessário.

O plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo?

Sim, os planos de saúde têm o dever de custear medicamentos prescritos pelo médico responsável pelo tratamento sempre que houver cobertura para a doença do paciente, ainda que o medicamento seja de alto custo.

A operadora não pode interferir na conduta médica nem substituir o profissional responsável pela escolha do tratamento mais adequado. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento consolidado no sentido de que, em regra, a indicação médica prevalece sobre critérios administrativos do plano de saúde.

O plano de saúde negou o medicamento. E agora?

Caso o plano de saúde se recuse a fornecer o medicamento, o primeiro passo é solicitar a negativa por escrito. A operadora é obrigada a informar formalmente os motivos da recusa.

Em seguida, é recomendável reunir a documentação necessária:

• Prescrição médica atualizada;

• Relatório médico detalhado, explicando a necessidade do medicamento;

• Carteirinha do plano de saúde;

• Comprovantes de pagamento das mensalidades;

• Exame ou laudos relacionados à doença;

• Negativa de cobertura emitida pelo plano.

  
  

Com esses documentos, é possível ingressar com uma ação judicial para exigir o fornecimento do medicamento.

É possível entrar com pedido de liminar?

Sim. Como a demora no início do tratamento pode colocar em risco a saúde ou até a vida do paciente, é comum que a Justiça conceda uma liminar (decisão de urgência), determinando que o plano de saúde forneça o medicamento em poucos dias.

A liminar é uma medida provisória concedida antes do julgamento final do processo, justamente para evitar que o paciente sofra prejuízos irreparáveis em razão da espera.

O medicamento precisa estar no rol da ANS?

Nem sempre.

Embora o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sirva como referência para a cobertura mínima obrigatória, a ausência do medicamento na lista não significa, automaticamente, que o plano pode negar o tratamento.

Os tribunais brasileiros têm reconhecido que o rol da ANS não pode ser utilizado para restringir tratamentos indispensáveis quando houver prescrição médica fundamentada e inexistir substituto terapêutico eficaz.

Medicamentos de uso domiciliar podem ser cobertos?

Depende do caso.

Apesar de muitos planos alegarem exclusão contratual para medicamentos de uso domiciliar, essa justificativa pode ser considerada abusiva em determinadas situações, especialmente quando o medicamento é indispensável ao tratamento da doença coberta pelo contrato e não há alternativa terapêutica equivalente.

Cada caso deve ser analisado individualmente.

Quanto tempo demora para conseguir o medicamento na Justiça?

Em situações de urgência, a liminar pode ser apreciada em poucos dias, em alguns casos até 48 horas. Havendo deferimento, o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento no prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de multa.

Por isso, é importante buscar orientação jurídica o quanto antes, principalmente quando a interrupção ou o atraso do tratamento pode comprometer a recuperação do paciente.

Conclusão

A negativa de cobertura de medicamento de alto custo pelo plano de saúde não significa que o paciente ficará sem tratamento. Em muitos casos, é possível obter judicialmente o fornecimento do medicamento de forma rápida, por meio de uma liminar.

Se você ou um familiar recebeu uma recusa do plano de saúde, procure orientação especializada. O acesso ao tratamento adequado é um direito do paciente e pode ser garantido pela Justiça.

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